Kardiales Monitoring in der Arztpraxis

Weltherztag als Aufruf zur Prävention

Herz-Kreislauf-Erkrankungen verursachen in Deutschland insgesamt ca. 40% aller Todesfälle und sind somit vor den Krebserkrankungen auf Platz 1 der häufigsten Todesursachen. Allerdings könnten viele Herzinfarkte und andere Herzkrankheiten durch eine entsprechende Prävention verhindert werden. Eine gesunde Ernährung, ausreichend Bewegung und der Verzicht auf Nikotin und Alkohol können dabei helfen, Herzkrankheiten vorzubeugen. Aus diesem Grund hat die World Heart Federation (WHF) den Weltherztag ins Leben gerufen, der jedes Jahr am 29. September stattfindet und die Bevölkerung auf die Notwendigkeit einer gesunden Lebensweise zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen aufmerksam machen soll. 

Kardiale Akutparameter am Point of Care

Da allerdings nicht alle kardialen Ereignisse durch Prävention verhindert werden können, spielt das kardiale Monitoring eine wichtige Rolle bei der Erkennung und Behandlung von Herzinfarkt, akuter Herzinsuffizienz und anderen kardialen Notfällen. Denn durch das schnelle Handeln können im Notfall häufig Leben gerettet werden. In dieser Themenwelt möchten wir Ihnen die wichtigsten kardialen Notfälle und die Schritte zu deren Diagnose umreißen. Außerdem möchten wir Sie auf die Bedeutung eines Point-of-Care-Analysesystems zur Bestimmung kardialer Akutparameter aufmerksam machen und Ihnen das cobas h 232 von Roche vorstellen.

Ähnliche Symptome - verschiedene Erkrankungen

Das Leitsymptom fast aller akuten kardialen Erkrankungen ist ein starker, meist ausstrahlender Brustschmerz. Häufig wird dieser Schmerz von Atemnot und Herzrhythmusstörungen begleitet. Diese Symptome können, müssen aber nicht auf ein akutes kardiales Ereignis, wie einen Herzinfarkt, hindeuten. Deswegen ist es besonders wichtig, den Patienten gründlich zu untersuchen und mit Hilfe der allgemeinen körperlichen Untersuchung, der Ergebnisse aus den gerätetechnischen Untersuchungen und der laborchemischen Ergebnisse eine Diagnose zu stellen und eine spezifische Therapie einzuleiten. Allerdings spielt der Zeitfaktor eine wichtige Rolle - je schneller eine gesicherte Diagnose gestellt werden kann, desto größer ist die Aussicht auf eine vollständige Genesung des Patienten. 

Das cobas h 232 Messsystem - einfach, schnell und präzise

Körperliche Untersuchung und EKG stellen hier in der Regel kein Problem dar - die Schwierigkeit liegt in der zeitnahen Bestimmung der kardialen Marker (z. B. Trop T, D-Dimer und NT-proBNP). Das Einschicken einer Blutprobe ins Labor nimmt zu viel Zeit in Anspruch und nicht für alle Marker ist ein Schnelltest vorhanden. Abhilfe schaffen hier so genannte Point-of-Care-Analysesysteme, wie das cobas h 232 von Roche. Dieses Testgerät ist in der Lage, die gängigsten, für die Herz-Kreislauf-Diagnostik relevanten Marker, mit Hilfe spezieller Teststreifen direkt in der Praxis innerhalb weniger Minuten zu bestimmen. Dies spart im Notfall wertvolle Zeit und unterstützt eine frühzeitige Diagnostik. 

Die EKG-Untersuchung als orientierende Untersuchung

Die körperliche Untersuchung gibt zwar wichtigen Aufschluss über die Begleitsymptome, die häufig in Zusammenhang mit einem Myokardinfarkt auftreten (Angstschweiß, kalte und fahle Haut), muss aber unbedingt um eine gerätetechnische Untersuchung ergänzt werden. Hier ist das Elektrokardiogramm das Mittel der Wahl. Mit Hilfe des EKGs kann sich der Arzt einen guten Überblick über die aktuelle Situation verschaffen. Insbesondere Herzrhythmus und elektrische Aktivität von Herzvorhöfen und Herzkammern liefern schon einmal wichtige Hinweise auf ein möglicherweise pathologisches Geschehen. Anhand der Herzkurve kann der Arzt aber häufig auch direkt einen akuten oder länger zurückliegenden Myokardinfarkt erkennen. Der Vorteil eines EKGs liegt in der schnellen Durchführbarkeit und der Ortsunabhängigkeit im Falle der Verwendung eines mobilen EKG-Geräts. 

Typische Myokardinfarkt-Zeichen in der EKG-Kurve

In der nebenstehenden Grafik sehen Sie in der oberen Reihe Besonderheiten, die typischerweise bei einem einige Stunden bis einige Tage alten Myokardinfarkt auftreten (links: Hebung der ST-Strecke, mittig: pathologische Q-Zacke, rechts: Drehung der T-Welle). Unten sieht man das Erscheinungsbild nach einigen Tagen bis Wochen. (Quelle: Taschenatlas Physiologie Silbernagel 2013)

Troponin (cTnT und cTnI)

Das organspezifische Troponin ist ein Regulator-Eiweiß innerhalb der Arbeitseinheit einer Muskelzelle, das immer dann freigesetzt wird, wenn es zu Schädigungen des Herzmuskels kommt. Im Blut eines gesunden Patienten ist Troponin nur in geringsten Mengen nachweisbar. Da sowohl Troponin T (cTnT) als auch Troponin I (cTnI) spezielle Aminosäuresequenzen besitzen, die sich von denen der Skelettmuskulatur deutlich unterscheiden, sind die beiden Stoffe spezifische Marker für den Untergang von Herzmuskelzellen. Aus diesem Grund wird standardmäßig auf cTnT und cTnI getestet, wenn der Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt besteht.

• Vorteil: Spezifischer Marker für den Untergang von Herzmuskelzellen
• Bemerkungen/Hinweise: Anstieg des Wertes erst ca. 4 Stunden nach dem Ereignis. Der Wert kann ggf. auch bei schweren Nierenschäden erhöht sein, weil in diesem Fall das Troponin nicht ausgeschieden werden kann und sich im Blut anreichert. 
  

• Normalwert: <0,4µg/l
• Auffällig: 0,4 - 2,3µg/l (V.a. Herzmuskelerkrankung, ggf. Herzinfarkt)
• Behandlungsbedürftig: >2,3µg/l (V.a. Herzinfarkt)

Creatinkinase-Isoenzym MB (CK-MB)

Die Creatinkinase ist ein Enzym des Energiestoffwechsels in den Muskelzellen, das immer dann freigesetzt wird, wenn es zu einer Muskelschädigung kommt. Um zwischen verschiedenen Creatinkinasen unterscheiden zu können, werden Buchstabenkürzel angehängt, die für die unterschiedlichen Isoenzyme stehen. CK-MB ist die Abkürzung für Muscle-Brain type CK, das vor allem im Myokard lokalisiert ist. Somit ist CK-MB ein relativ spezifischer Marker für Schädigungen des Herzmuskels und wird deswegen häufig beim Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt bestimmt.

• Vorteil: Anstieg korreliert mit dem Ausmaß der Herzmuskelschädigung
• Bemerkungen/Hinweise: Charakteristischer Anstieg erst nach 4 Stunden. Kann auch bei Muskelverletzungen an der Skelettmuskulatur erhöht sein (CK-MB kommt in kleineren Mengen auch im Skelettmuskel vor).

Normwerte für CK-MB

• Männer: < 170 U/l
  
• Frauen: < 145 U/l
  

Myoglobin

Das Muskelprotein Myoglobin dient dem Transport von Sauerstoff im Skelett- und Herzmuskelgewebe. Durch Zellschäden tritt Myoglobin aus dem Muskelgewebe aus und kann im Blut nachgewiesen werden. Myoglobin hat einen hohen negativen prädiktiven Wert - wird innerhalb von 6 Stunden nach dem Ereignis kein Myoglobin im Blut nachgewiesen, ist ein Herzinfarkt äußerst unwahrscheinlich. Als alleiniger Marker ist Myoglobin eher ungeeignet - sinnvoller ist die parallele Bestimmung von Troponin-T oder CK-MB. 

• Vorteil: Hoher negativ prädiktiver Wert
• Bemerkungen/Hinweise: Als alleiniger Frühmarker eher ungeeignet, da sehr unspezifisch. Kann auch durch Schädigungen an der Skelettmuskulatur erhöht sein. Der Wert sinkt bereits nach 12 - 24 Stunden wieder auf ein normales Niveau ab. 

Normwerte für Myoglobin (Serum):

• Männer < 55 µg/l
  
• Frauen < 35 µg/l
  

N-terminales pro brain natriuretic peptide (NT-proBNP)

NT-proBNP ist ein kardiales Peptidhormon, das im linken Ventrikel gebildet und durch eine Dehnung des Myokards aufgrund hämodynamischer Überlastung freigesetzt wird. Diese Überlastung gründet sich in einer Herzinsuffizienz. Deswegen ist NT-proBNP ein sensitiver Marker für eine akute Herzinsuffizienz, kann aber auch auf einen Herzklappenfehler, eine linksventrikuläre Dysfunktion, eine Lungenembolie oder eine pulmonale Hypertonie hindeuten.

Aufgrund der Höhe des NT-proBNP-Wertes kann auf den Schweregrad der Herzinsuffizienz geschlossen werden, weswegen der Wert sich sehr gut zur Verlaufskontrolle eignet.

• Vorteil: Sehr gut geeignet zum laborchemischen Nachweis einer Herzinsuffizienz. Menge an NT-proBNP korreliert mit dem Schweregrad der Schädigung. 
• Bemerkungen/Hinweise: - 
  

• Bei Männern und Frauen jeweils < 125pg/ml
  

D-Dimere

D-Dimere sind Abbauprodukte, die im Körper immer dann gebildet werden, wenn Blutgerinnsel abgebaut werden. Sie entstehen durch die reaktive Einwirkung von Plasmin aus den Fibrinfäden. Das Vorkommen von D-Dimeren im Blut deutet also auf den Abbau von geronnenem Blut hin und wird häufig als Marker für das Vorhandensein einer Beinvenenthrombose oder einer Lungenembolie verwendet. Ist der D-Dimer-Wert unauffällig, kann das Vorhandensein eines Thrombus so gut wie ausgeschlossen werden. Ein erhöhter Wert ist allerdings nicht spezifisch für eine Lungenembolie oder eine Beinvenenthrombose, so dass der Wert im Zusammenhang mit dem klinischen Bild betrachtet werden muss. 

• Vorteil: Auffälliger Wert ist ein sicheres Anzeichen für das Vorhandensein eines Thrombus
• Bemerkungen/Hinweise: Kein spezifischer Wert - kann z. B. auch nach Operationen oder bei Tumorpatienten erhöht sein.

Werte für den D-Dimere: 

• Bei Männern und Frauen jeweils < 500ng/ml
  

Um schnell und vor allen Dingen sicher zu einer Diagnose zu gelangen, ist es wichtig, dass alle Bestandteile der kardialen Untersuchung abgedeckt sind: Körperliche Untersuchung, gerätetechnische Kontrolle und laborchemische Analyse. Mit Hilfe dieser 3 Säulen kann der Arzt innerhalb weniger Minuten nicht nur sicherstellen, dass es sich um ein kardiales Geschehen handelt, sondern auch genau bestimmen, welche Ursache die Beschwerden haben und welche Behandlung eingeleitet werden muss. 

Während eine solche Diagnostik früher dem Krankenhaus vorbehalten war, kommt sie heute immer mehr auch in der ambulanten Versorgung zum Einsatz. Das ist besonders wichtig, da die erste Anlaufstelle für den Patienten auch heute noch meist der Haus- oder Facharzt ist. Die meisten Notfallpatienten mit kardialen Symptomen scheuen sich trotz ihrer Beschwerden sofort ins Krankenhaus zu fahren und suchen deswegen ihren behandelnden Arzt auf. Mit Hilfe eines EKG-Geräts und eines Analysesystems zur Bestimmung kardialer Marker (z. B. das Roche cobas h 232) kann auch in der ambulanten Versorgung eine schnelle Diagnose unterstützt und eine möglicherweise lebensrettende Behandlung eingeleitet werden.

Alle für das kardiale Monitoring und die Bestimmung der kardialen Marker nötigen Geräte, Testreagenzien und Verbrauchsmaterialien finden Sie hier im Praxisdienst Online-Shop.

Verantwortliche Redakteurin: slauenstein